●自費診療費の精算（還付）
●未納診療費のお支払い
●各種診療費助成申請書の提出・証明
●診断証明書の発行
●受診証明書の発行
●労働災害：様式７号／通勤災害：様式１６号の５
●公務災害：様式6号（地公）・別紙第1（国公）
●診療報酬明細書（レセプト）の交付
●医療等の状況（スポーツ災害共済）
●その他診断書
●自賠責関係（保険会社の方へ）
●その他 |
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●自費診療費の精算（還付） |
健康保険証等をお持ちにならずに受診し，診療費１０割全額をご負担した方は，受診した月の翌月末まで,健康保険証等をお持ちいただくことにより，自己負担分を超える差額の還付が受けられます。
自費診療の場合は，精算時に必要となる以下の書類を会計時にお渡ししております。
◇還付請求書兼領収書
◇医療費の精算について
◇領収証 （10割全額のもの）
精算については，受診した診療所（急患センター・北部急患診療所・夜間休日こども急病診療所）によって精算できる方法・場所・時間帯などが若干異なりますので，以下の表を参照してください。 |
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1.窓口で精算手続きを行う場合の必要書類・持参物
※受診した月の翌月末を過ぎますと手続きできませんのでご注意ください。
| （１）健康保険証（健康保険証登録済みマイナンバーカードは,受診した診療所窓口でのみ対応可能です） |
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受診した日において有効な健康保険証に限ります。 |
| （２）還付請求書兼領収書 |
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受診した方の住所・氏名(計２箇所)の記入と受診した方の認印(計３箇所)の押印をお願いします。 |
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年月日や金額などは記入しないでください(誤りがあると書き直しになる場合があります)。 |
| （３）領収証 |
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受診した日のものをお持ちください。 |
| （４）印鑑（認印） |
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受診した方の印鑑に限ります（押し忘れ，印影が不鮮明，訂正箇所がある場合などに必要となります）。 |
| （５）各種医療費受給者証（該当者のみ） |
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乳幼児医療費受給者証・生活保護費支給票（医療券）など。 |
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医療費の給付制度の種類によってお住まいの市区町村役場への直接手続きとなる場合があります。 |
2.郵送（銀行振込）で精算手続きを行う場合の必要書類等
※事業団事務局に,受診した月の翌月末までに必着で郵送をお願いします（期日を過ぎて到着した場合は,還付手続きできませんのでご注意ください）。
| （１）健康保険証の写し（マイナンバーカードでは対応できません） |
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受診した日において有効な健康保険証に限ります。 |
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保険者番号・記号・氏名などが明瞭に読めるようにコピーしてください。 |
| （２）還付請求書兼領収書 |
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受診した方の住所・氏名（計２箇所）の記入と受診した方の認印（計３箇所）の押印をお願いします。 |
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年月日や金額などは記入しないでください（誤りがあると精算処理ができません）。 |
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振込先口座を正確かつ明瞭に記入してください。 |
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（ゆうちょ銀行の方は,「他の金融機関からゆうちょ銀行口座への振込用の店名・預金種目・口座番号」を記入してください） |
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口座を持たない患者（子どもなど）の場合は，保護者の口座をご記入ください。 |
| （３）領収証 |
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| （４）各種医療費受給者証の写し（該当者のみ） |
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乳幼児医療費受給者証・生活保護費支給票など。 |
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医療費の給付制度の種類によってお住まいの市区町村役場への直接手続きとなる場合があります。 |
| （５）返信用切手を貼った返信用封筒 |
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還付金を振り込み後，精算後の領収書を送付いたします。 |
☆郵送（銀行振込）の際の注意点 |
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振込手数料は,患者さまご負担となりますので,振込金額は手数料を差し引いた額となります。 |
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必要書類に不足や不備がある場合，電話で問い合わせることがあります。 |
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振込先銀行名・支店名・口座名義・番号等の記載内容に間違いがあった場合，再振込手数料もご負担いただきます。 |
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印鑑は,明瞭に押印してください。 |
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●未納診療費のお支払い |
受診した際に持ち合わせのお金が無く，診療費の支払いができなかった場合は，原則として翌日までにお支払いください。
なお，お支払いは，各診療所受付時間内であれば，受診したそれぞれの診療所で行えます。また，平日9:00〜16:30の間は,事業団事務局窓口でもお支払いが可能です。
また，銀行振込によるお支払いは,原則として受け付けておりませんが，県外の方などでお越しいただくことが難しい場合などは,事業団事務局までご連絡ください。（平日9:00〜16:30/TEL：022-224-3761）
☆その他
| 受診の際に保険証を持参せず，診療費の一部をお支払いいただいた場合は，自費精算の書類と，未納金額の表示された領収証兼請求書の両方を受け取る場合があります。その場合，健康保険証の適用によって，精算（還付）となる場合がありますので，双方の書類をお持ちください。 |
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●各種診療費助成申請書の提出・証明（該当の方のみ） |
健康保険以外に医療費助成の対象となる場合は，各自治体から受給している各種医療費の申請書（※１）が必要となることがあります。受診する際に提出できなかった場合は，必要事項を漏れなくご記入の上，お早めに受診した各診療所または事業団事務局あてに郵送もしくはご持参ください。
また，県外の方においては，医療機関の証明印などが必要になる場合がありますので，その際はお申し込みが必要となります。直接事業団事務局窓口にお越しいただくことが難しい場合などは，事業団事務局までご連絡ください（平日9:00〜16:30/TEL：022-224-3761）。
なお，速やかに処理を行うために，申請書用紙の上部余白に「鉛筆で受診日を記入」してください。
※１．母子父子家庭医療費助成申請書・障害者医療費助成申請書など。 |
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●診断証明書の発行（有料） |
受診した際に，どのような診断を受けたかを証明する書類で,内容は，受診日と診断名になり，診療録の内容に基づき発行されます。発行手数料は1,650円です。
お申し込みは，各診療所の診療窓口（診療受付時間内）及び事業団事務局窓口（平日9:00〜16:30）において受け付けます。申込時には，写真付き身分証をご提示ください。発行には2週間程度を要しますのでご了承ください。発行手数料は,交付時にいただきます。
なお，代理の方（未成年者の保護者等を除く）によるお手続きや受け取りの際には,患者同意書（委任状）をご提出ください。
診断証明書については，関連している「その他診断書」もご覧ください。 |
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●受診証明書の発行（有料） |
受診したことを証明する書類で,内容は，受診日・受診日数及び備考になります。発行手数料は1,100円です（受診の際にお渡ししている領収証には,受診者氏名,受診日の記載がありますので,受診を証明する書類として使用できる場合があります）。
お申し込みは，各診療所の診療窓口（診療受付時間内）及び事業団事務局窓口（平日9:00〜16:30）において受け付けます。申込時には，写真付き身分証をご提示ください。発行には2週間程度を要しますのでご了承ください。発行手数料は申請時にいただく場合があります。なお，代理の方（未成年者の保護者等を除く）によるお手続きや受け取りの際には患者同意書（委任状）をご提出ください。 |
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●労働災害：様式７号（１） / 通勤災害：様式１６号の５（１） |
労働災害や通勤災害で受診した場合に必要となる書類等は，事業主の方の記入が完了した後にお持ちください。
| 療養補償給付の場合 |
※ |
急患センター,北部急患診療所,夜間休日こども急病診療所は,いずれも労災指定医療機関ではありません。 |
| ・労働災害の時…様式第7号(1) |
| ・通勤災害の時…様式第16号の5(1) |
| 休業補償給付の場合 |
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| ・労働災害の時…様式第8号 |
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| ・通勤災害の時…様式第16号の6 |
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お申し込みは，各診療所の診療窓口（診療受付時間内）及び事業団事務局窓口（平日9:00〜16:30）において受け付けます。申込時には，写真付き身分証をご提示ください。書類作成には2週間程度を要しますのでご了承ください（当該書類は，各診療所及び事業団事務局から労働基準監督署あてに直接送付することはいたしません）。
急患センター及び北部急患診療所並びに夜間休日こども急病診療所は，労災指定医療機関ではありませんので，診療費は一旦全額（10割）ご負担していただく必要があります。受診した際に健康保険証を適用された場合には，保険者負担とされていた分を納めていただきます。
なお，代理の方（未成年者の保護者等,事業主やその担当者を除く）によるお手続きや受け取りの際には,患者同意書（委任状）をご提出いただきますが，受診したご本人の記名押印がされた状態で様式をお手続きいただく場合には,代理の方によるお手続きや受け取りに同意したものとみなして取り扱わせていただきます。
各様式の「記入の仕方」等については，労働基準監督署にお問い合わせください。 |
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●公務災害：様式6号（地公）・別紙第1（国公） |
公務災害が見込まれる傷病について,受診した際の療養補償請求の手続き及び内容については,勤務先の担当課にお問い合わせください。
お申し込みは，各診療所の診療窓口（診療受付時間内）及び事業団事務局窓口（平日9:00〜16:30）において受け付けます。申込時には，写真付き身分証をご提示ください。書類作成には2週間程度を要しますのでご了承ください。
なお，代理の方（未成年者の保護者,勤務先の担当者等を除く）によるお手続きや受け取りの際には患者同意書（委任状）をご提出ください。
公務災害で急患センター及び北部急患診療所並びに夜間休日こども急病診療所を受診した診療費は,一時全額（10割）をご負担していただく必要があります。受診した際に健康保険証を使用した場合には,差額を納めていただく場合があります。
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●診療報酬明細書（レセプト）の交付 |
自費診療で受診し，後日,お住まいの各自治体において医療給付や各種医療費受給などの手続きをする上で必要な場合に発行します。
お申し込みは，各診療所の診療窓口（診療受付時間内）及び事業団事務局窓口（平日9:00〜16:30）において受け付けます。申込時には，写真付き身分証をご提示ください。なお，代理の方（未成年者の保護者等を除く）によるお手続きや受け取りの際には患者同意書（委任状）をご提出いただいた上で身分を証明できる確認書類を提示してください。 |
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●医療等の状況（スポーツ振興センター災害共済給付金） |
受診した方が児童・生徒で，学校内などにおいてケガ等をされた場合に，必要になることがある書類です。
お申し込みは，各診療所の診療窓口（診療受付時間内）及び事業団事務局窓口（平日9:00〜16:30）において受け付けます。申込時には，写真付き身分証をご提示ください。書類作成には2週間程度を要しますのでご了承ください。なお，代理の方（未成年者の保護者,学校担当者等を除く）によるお手続きや受け取りの際には患者保護者の同意書（委任状）をご提出ください。 |
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●その他診断書（有料） |
受診した方が任意で加入されている生命・傷害保険などの保険金給付等に必要になる場合があります。診断書の項目内容により発行手数料が変わります。 |
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●自賠責関係（保険会社の方へ） |
交通事故に起因する傷害の保険請求などに必要となる診断書及び明細書（有料）の申し込みについては下記を参照してください。
| （１） |
受診した方の同意書（原本）とともに診断書及び明細書様式，切手を貼付した返信用封筒を事業団事務局まで送付してください。 |
| （２） |
書類作成後，診療費差額及び文書料をFAX等でご案内いたします。 |
| （３） |
支払いの確認が取れた後に，作成した診断書及び明細書を送付します。 |
| ※ |
自賠責適用となる受診にかかる診療費は自由診療扱いとなり，仙台市休日夜間診療所条例施行規則第５条の定めるところにより100分の160（160％）の額に割増となります。 |
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なお,詳しくは事業団事務局までお問い合わせください（平日9:00〜16:30/TEL：022-224-3761）。
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●その他 |
事業団事務局（平日9:00〜16:30/TEL：022-224-3761）にお問い合わせください。
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